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健康保険傷病手当金支給申請書（4ページ目、療養担当者記入用） の記入例、書き方、注意点 ここは、医師に書いてもらいます。 逆に、 この記入がないとほんとに傷病なのか怪しい と、会社側の記入を断っても問題ないと思います。.
傷病 手当 金 申請 書 記入 例. 記入例 傷病手当金支給申請書 記号・番号は、被保険者証に記載さ れています。 船員保険 本人（被保険者） 被保険者証 記号 番号 123 氏名 船保 太郎 保険者番号 保険者名称 保険者所在地 全国健康保険協会船員保険部. 傷病手当金申請書は、被保険者(本人)が記入する「①被保険者の情報」「②被保険者の申請内容や確認事項」と、会社が記入する「③事業主の証明」、医師が記入する「④療養担当者の証明」の4枚となります。 傷病手当金支給申請書の記入例 1枚目. 傷病手当金支給申請書の記入で「報酬の額」の欄が ありますが、これは 給与明細書の支給額計 を記入するのか、それとも 健康保険料や厚生年金料などの控除合計を差引した支給額(手取り額)を記入するのか、どちらでしょうか？お願いします.
傷病手当金を受給する手続き・申請方法においては、 支給申請書 を加入している公的医療保険（健康保険）の保険者に提出する必要があります。基本的に支給申請書は3つのブロックに分かれており、それぞれ「本人が記載する部分」「会社が記載する部分. ★ 申請ができるのは、相続順位が一番高い方になります。 傷病手当金支給申請書の記入の注意点 1ページ目：本人記入欄 申請書を記入する際には、黒ボールペン等の消えないもので記入してください。誤記入がある場合には、. 被保険者（申請者）記入用 健康保険傷病手当金支給申請書 2 5あなたの仕事の内容(必ず記入してください) ※退職後の申請の場合は退職前の仕事の内容。（事務・営業等） 4療養のため休んだ期間(申請期間) 3該当の傷病は病気(疾病)ですか、ケガ(負傷)ですか。.
「傷病手当金支給申請書」 記入例 「出産手当金支給申請書」 記入例 「出産育児一時金支給申請書」 記入例 「療養費支給申請書」 記入例 「被保険者・家族埋葬料（費）埋葬料付加金支給申請書」 記入例 「高額療養費支給申請書」 記入例 「限度額適用. 傷病手当金支給申請書の書き方、記入例、申請方法で参考にしたサイト J 『過労 休職 復職の心得』は、30代SEである管理人が、過労で倒れてから10ヶ月間の休職を経て復職するまで、辛い経験を通じて得た学びを共有するために製作した、情報提供サイトです。. うつ病の傷病手当金請求書（申請）の書き方・記入例（実物画像で説明） 公開日： 16年4月17日日曜日 傷病手当金 あくまで私のケースです。 傷病：うつ;.
申請書 （手書き用） （手書き用記入例） （入力用） 添付書類はこちら （申請期間の初日に属する月まで現事業所での12ヵ月の資格期間がない場合、この書類を添付していただく必要があります。詳細は記入例をご覧ください。. 3.中野区国民健康保険傷病手当金支給申請書 （事業主記入用）必須 4.中野区国民健康保険傷病手当金支給申請書 （医療機関記入用）医療機関を受診していない場合は不要 5.申請者（世帯主）の身分が確認できる書類の写し必須. 傷病手当金の申請書の記入例をご紹介します。 僕が実際に提出した申請書を例に説明します。 ①：健康保険傷病手当金支給申請書 1 (被保険者記入用)を記入する.
手当金を受給していま すか。 ⑮ ⑯「退職した方」 老齢又は退職を事由と する公的年金を受給し て ますか。 印 傷病手当金支給申請書記入例 この申請書は2枚1セットです。2枚目の「事業主／医師等記入用」も必ずご提出ください。 ⑬. 記入方法および添付書類等については、「健康保険 傷病手当金 支給申請書 記入の手引き」をご確認ください。 申請書は、楷書で枠内に丁寧にご記入ください。. 傷病手当金支給申請書(pdf/3kb) 用紙サイズ：a4（片面印刷、2枚1組） 取得接近調査書(pdf/133.3kb) 記入例見本(pdf/211kb) 傷病手当金同意書(pdf/48kb) ※詳細は「病気やケガで働けないとき」 を必ずご確認ください。.
傷病手当金の待機期間と支給期間は、暦で計算することになっているため、傷病手当金は 土日 や 祝日 でも出るのです。. 傷病手当金支給申請書における事業主の証明は申請期間を網羅するように証明を記入することが大切です。 事業所が決めている給与の計算期間によって必要になる証明の範囲が変わるので注意が必要です。 例：給与の締日が毎月日、傷病手当金の申請期間. 傷病手当金（出産手当金）事業主証明欄 記入のポイント 傷病手当金や出産手当金を申請する際は、従業員様の勤務状況や賃金支払状況を事業主様に 証明していただく必要がありますが、事業主証明欄の内容が不明瞭なために書類をお返しする.
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